Dr. Geert Vandendriessche, Orthopedie en Traumatologie

Informatie voor patiënten

Preoperatieve vragenlijst - Questionaire préoperatoire - Preoperative questionnaire

Preoperatieve vragenlijst

Bij u wordt kortelings een anesthesie (verdoving) toegepast voor een geplande ingreep of voor een onderzoek.

Teneinde over een zo volledig als mogelijk medisch dossier te kunnen beschikken (met het oog op het uitvoeren van een veilige verdoving) wordt u gevraagd deze preoperatieve vragenlijst in te vullen. Ook voor kinderen dient een dergelijke vragenlijst ingevuld te worden.

Mogen wij u vragen, in uw eigen belang, deze lijst correct en volledig in te vullen.

Dit geldt ondermeer voor eventuele geneesmiddelen die u dient in te nemen en waarvan het vermelden uitermate belangrijk is vermits bepaalde geneesmiddelen een effect kunnen hebben op de geplande narcose.

Deze vragenlijst is strikt vertrouwelijk en wordt bij uw medisch dossier gevoegd waartoe enkel betrokken geneesheren (huisarts, chirurg en anesthesist) toegang hebben.

Het is nuttig deze lijst samen met uw huisarts te overlopen.

Op deze lijst staat ook vermeld of je rookt of niet: in uw belang is het aangewezen reeds vanaf nu het roken te stoppen.

Questionaire préoperatoire

Vous allez sous peu devoir être anesthésié(e) pour une intervention chirurgicale ou pour un examen.

Il est très important que l’anesthésiste puisse disposer d’informations détaillées, afin de pouvoir effectuer l’anesthésie, dans des conditions optimales de sécurité. Certains médicament par example, lorsqu’il sont pris régulièrement, peuvent interférer avec les produits utilisés durant l’anesthésie et provoquer des réactions anormales.

Veuillez donc, dans votre intérêt répondre à ce questionnaire de façon précise. N’attendez pas le dernier moment pour remplir ce questionnaire. Demandez éventuellement l’aide de votre médecin traitant pour le compléter.

Les informations que vous donnerez sont protégées par le secret medical: ce questionnaire est confidentiel et sert uniquement à l’anesthésiste afin que l’intervention/l’investigation se passe en toute sécurité.

Veuillez dès à présent ne plus fumer jusqu’au moment de l’anesthésie.

Preoperative questionnaire

You will shortly be anesthetised for a surgical intervention or for an examination.

It is of utmost importance that complete information is available to the anesthesiologist to enable him to conduct your anesthesia with a maximum of safety. Some medicines, if taken regulary, may interfere with the products used during anesthesia and give rise to abnormal reactions.

You should thus complete this questionnaire as correctly as possible without concealing any medicine.

The information given by you is of course a medical secret: this form is strictly confidential and it will only be used in order to perform your operation under the best possible cicumstances.

For your own safety, it is advisable to stop smoking from this moment.