Dr. Geert Vandendriessche, Orthopedie en Traumatologie

Huisartsen

Preventie van diepe veneuze trombose (DVT)

Het belang van deze pathologie in de orthopedische chirurgie is duidelijk gedocumenteerd.

Evenzeer gedocumenteerd is het feit dat zorgvuldige preventie het ontstaan van DVT alsmede de gevreesde verwikkelingen (chronisch posttrombotisch syndroom en longembool) kan verminderen.

Ondanks uitgebreide literatuur blijft evenwel tromboprofylaxie controversieel wat betreft de indicatie en wat betreft de duur.

Volgende orthopedische operaties hebben een hoog risico: heupprothesen, kniechirurgie, breuken van het onderbeen, van het dijbeen, de heup en het bekken. Een matig risico is er bij arthroscopische heelkunde en een klein risico bij het verwijderen van osteosynthesemateriaal (d.w.z. materiaal dat gebruikt wordt bij de fixatie van breuken), ingrepen met een duur minder dan 30 minuten, ingrepen op het bovenste lidmaat en ingrepen t.h.v. de voorvoet.

Naast het soort ingreep zijn er eveneens een ganse reeks risicofactoren die, onafhankelijk van het soort ingreep, het risico op DVT doen toenemen.

Alles in acht genomen kan voor elke persoon een risicoprofiel in verband met het ontstaan van een trombose opgesteld worden: dit laat een economisch verantwoord preventiebeleid toe.

Het bepalen van het risicoprofiel (risk assessment) kan als volgt gebeuren.

Geef 1 punt zo volgende factoren aanwezig zijn:

  • leeftijd (40 -60 jaar)
  • chirurgie (minder dan 45 minuten)
  • varices
  • inflammatoire darmziekte
  • obesitas (BMI)
  • bedlegerigheid ten gevolge van een medische aandoening

Geef 2 punten zo volgende factoren aanwezig zijn:

  • leeftijd (meer dan 60 jaar)
  • artroscopische chirurgie
  • maligniteit
  • majeure chirurgie (of meer dan 45 minuten)
  • bedlegerigheid (meer dan 3 dagen)
  • gips t.h.v. het onderste lidmaat
  • centrale veneuze catheder

Geef 3 punten zo volgende factoren aanwezig zijn:

  • acuut myocardinfarct
  • antecedenten van DVT of longembool
  • trombofilie
  • congestief hartfalen
  • sepsis/ernstige infectie

Geef 5 punten zo volgende factoren aanwezig zijn:

  • electieve majeure arthroplastie van de onderste ledematen
  • heup-, bekken- en/of beenbreuk
  • CVA
  • polytrauma
  • acuut ruggemergletsel (paralyse)
  • hormonale therapie
  • zwangerschap

Bij een totale risicoscore van 2 punten is er een matig risico, bij een totale risicoscore van 3 of meer punten is er een hoog risico.

Bij de medicamenteuze preventie is het eerste keuzeproduct nog steeds heparine met een laag moleculair gewicht (LMWH).

De dosering is afhankelijk van het gewicht (BMI).

In algemene regel kan voor de duur van de preventie onderstaande tabel (ingegeven door de ACCP (American College of Chest Physicians) Guidelines 2008 alsmede door medicolegale beschouwingen) gebruikt worden:

  • diagnostische artroscopie: zou geen profylaxie vergen tenzij bij risicofactoren (zoals leeftijd boven de 40 jaar, antecedenten van DVT en/of longembool, hormonale therapie);
  • therapeutische (chirurgische) artroscopie: 7 tot 14 dagen;
  • totale heupprothese: 28 tot 35 dagen;
  • heupfractuurchirurgie: 28 tot 35 dagen;
  • totale knieprothese: 28 tot 35 dagen;
  • immobilisatie: mijn inziens gedurende de volledige periode van immobilisatie en best tot volledige mobilisatie (zeker bij aanwezigheid van risicofactoren);
  • traumachirurgie: best tot volledige mobilisatie (zeker bij aanwezigheid van risicofactoren).

Wat betreft het tijdstip van eerste toediening van de preventie wordt bij majeure ingrepen, traumachirurgie, oudere leeftijd (meer dan 70 jaar) en antecedenten van DVT en/of longembool best gestart vóór de ingreep.