Dr. Geert Vandendriessche, Orthopedie en Traumatologie

Huisartsen

Preoperatieve onderzoeken

Richtlijnen i.v.m. preoperatieve onderzoeken

Medisch wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat het niet steeds noodzakelijk is preoperatief technische onderzoeken (zoals laboratoriumtesten en medische beeldvorming) aan te vragen.

Ik verwijs hier ook naar een artikel in het Tijdschrift voor Geneeskunde (Jaargang 62, Nummer 21, 2006).

De aanbevelingen die hieronder volgen hebben enkel betrekking op patiënten vanaf 16 jaar, met een ASA klasse I, II of III en bij een geplande ingreep.

De bepaling van de noodzakelijke onderzoeken voor een gewone heelkundige ingreep bij een volwassen individu begint steeds met een goede anamnese en grondig klinisch onderzoek (die samen de basis vormen van de ASA-classificatie) en berust tevens op het type heelkunde.

Voor wat betreft anamnese en klinisch onderzoek zijn de Preoperatieve vragenlijst en het Peri-operatief samenwerkingsdocument nuttige werkinstrumenten.

De ASA-classificatie werd ontwikkeld door de American Society of Anesthesiologists.

ASA I: patiënt in goede gezondheid (d.w.z. een patiënt zonder lichamelijke of psychische aandoeningen behalve die waarvoor hij geopereerd wordt);

ASA II: patiënt met een mineure aandoening, d.w.z. een gecontroleerde medische aandoening (bv. goed gecontroleerde longaandoening zonder intermittente symptomen (o.m. astma bronchiale), milde obesitas, goed geregelde diabetes, gecontroleerde hypertensie) zonder significante systemische effecten;

ASA III: patiënt met een majeure aandoening, d.w.z. een medische aandoening
(bv. gecontroleerde chronische hartinsufficiëntie, stabiele angor, oud myocardinfarct, slecht gecontroleerde hypertensie, morbide obesitas, bronchospastische aandoening met intermittente symptomen, chronische nierinsufficiëntie) met significante systemische effecten intermittent geassocieerd met een significante functionele beperking;

ASA IV: patiënt met ernstige preoperatieve gezondheidsproblemen (systematische aandoeningen (bv. onstabiele angor, invaliderende symptomatische COPD, symptomatische chronische hartinsufficiëntie, hepatorenaal falen) geassocieerd met een significante dysfunctie en een potentieel levensgevaar;

ASA V: patiënt met zeer ernstige preoperatieve gezondheidsproblemen (patiënt met een kritische medische aandoening (bv. multi-orgaanfalen, sepsis, ernstige hypothermie, slecht gecontroleerde coagulopathie) geassocieerd met een kleine overlevingskans met of zonder heelkundige ingreep.

Type ingrepen (met voorbeelden) volgens chirurgisch risico

Mineur heelkunde (laag risico d.w.z. minimaal invasieve procedure, geassocieerd met bloedverlies minder dan 200 ml): het grootste deel van de handchirurgie, het grootste deel van de voetchirurgie;

Intermediaire heelkunde (matig risico d.w.z. matig invasieve procedure met matig vochtverlies, maximaal bloedverlies tot 1000 ml en/of procedure met een matige morbiditeit en mortaliteit): artroscopie, laminectomie;

Majeur (hoog risico d.w.z. invasieve procedures met mogelijks hoger bloedverlies dan 1000 ml en groot vochtverlies, met verhoogde nood aan postoperatieve cardiopulmonaire ondersteuning en monitoring en met significante morbiditeit en mortaliteit): heupprothese, knieprothese, spinale ingreep.

Bij klasse ASA I kan rechtstreeks verwezen worden naar de onderstaande synthesetabel.

Bij de klassen ASA II en ASA III wordt eerst het cardiaal risicoprofiel bepaald aan de hand van de verbeterde “Revised Cardiac Risk Index“.

De cardiale risiciofactoren op basis van deze verbeterde “Revised Cardiac Risk Index“ zijn:

  • leeftijd > 70 jaar
  • ischemisch hartlijden (exclusief eerdere revascularisatie)
  • congestief hartlijden
  • voorgeschiedenis van CVA of TIA
  • preoperatieve insulinetoediening
  • preoperatief serumkreatinine > de 2,0 mg/dl

Indien er geen cardiale risicofactoren zijn is de aanpak wat betreft de preoperatieve onderzoeken dezelfde als bij de ASA I.

Zo er één of twee risicofactoren op cardiaal gebied aanwezig zijn wordt de toediening van bètablokkers overwogen (behalve bij contra-indicaties) en kan de preoperatieve procedure worden verder gezet.

Bij meer dan twee cardiale risicofactoren wordt beslist ofwel bètablokkers te geven, ofwel de operatie uit te stellen (of te annuleren), ofwel door te verwijzen voor een inspanningsproef en meer invasieve onderzoeken (bij een negatief testbilan gaat de patiënt naar het operatiekwartier, bij een positief testbilan wordt de strategie gewijzigd).

Synthesetabel

ASA I ASAII en ASA III
Steeds het cardiale risico bepalen (zie Cardiale Risicofactoren)
ECG Routine > 50 jaar > 50 jaar of bij cardiovasculaire ziekte, nierziekte of longaandoening, bepaalde geneesmiddelen1
RX thorax Niet in routine Bij nierlijden of cardiovasculaire ziekte, acute en chronische longaandoeningen
Complete formule Anemie, recent bloedverlies Anemie, recent bloedverlies, nierziekte
Hemostasis Algemene anesthesie: geen routine-indicatie
Loco-regionale:anesthesie: geen routine-indicatie
Algemene anesthesie: geen routine-indicatie, routine nierziekte en bij intermediaire of majeure chirurgie
Loco-regionale anesthesie: nier- of leverziekte, alcoholisme
Nierfunctie, K+ Na+ Routine > 60 jaar > 60 jaar en klinische indicatie2
Glycaemie Routine bij obesitas (BMI > 30) Obesitas, diabetes, nierziekte, bepaalde geneesmiddelen (zoals corticosteroïden)
Urine analyse Heupprothese Heupprothese

1 Neuroleptica, tricyclische antidepressiva, cardiale glycosiden, antiaritmica, cardiotoxische chemotherapie.

2 Bij minimaal invasieve chirurgie of intermediaire chirurgie in de volgende klinische omstandigheden: nierziekte, bij gebruik van bepaalde geneesmiddelen (laxerende middelen, diuretica) of bij majeure chirurgie: bij nierziekte of cardiovasculaire aandoening, bepaalde geneesmiddelen (laxerende middelen, diuretica), COPD, diabetes en ernstige hypertensie.

Op basis van een studie uitgevoerd door het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) en met de financiële steun van het RIZIV werd door een Gents Universitair onderzoeksteam (Prof. Dr. L. Herregodts) de “Preop Flowchart” ontwikkeld; het betreft een handig praktijkinstrument dat via 7 vragen naar een overzicht van de nodige preoperatieve onderzoeken voor de betrokken patiënt leidt.

U kunt dit programma voor eigen gebruik downloaden van de RIZIV-website.

Hoe kunt u deze flowchart gebruiken?

Via een klik op de pijl rechts komt u bij de volgende vraag en via de pijl links komt u terug naar de vorige vraag. Per vraag dient een antwoord aangeduid te worden en dient het voorgestelde pad gevolgd te worden.

Vraag 1: leeftijd van patiënt
Duidt de leeftijdsgroep aan en klikt op de rechter pijl om verder te gaan.
Er dient opgemerkt dat dit programma enkel geldt voor patiënten die 16 jaar en ouder zijn.

Vraag 2: type ingreep
Een tabel voorbeelden (beschikbaar via de klik op “?”) helpt u ingrepen te situeren in 3 categorieën: mineur, intermediair en majeur.

Vraag 3: ASA klasse van patiënt
De ASA-classificatie kan geraadpleegd worden via een klik op “?”.

Vraag 4: obesitas
Heeft uw patiënt een Body Mass Index (BMI) boven 30?

De flowchart berekent de BMI bij invullen van het gewicht en lengte (in meter en met komma) van patiënt.

Vraag 5: belangrijke co-morbiditeit

Vraag 6: geneesmiddelengebruik van patiënt

Vraag 7: type anesthesie

Een laatste klik op de pijl rechts en u krijgt de lijst van de nodige onderzoeken.

Het dient herhaald dat bovenstaande aanbevelingen enkel gelden voor ASA-klassen I, II en III.

Aan deze aanbevelingen dient toch toegevoegd dat:

  • voor de ASA-klassen II en III, zo hiervoor aanwijzingen bestaan, een longfunctie aangewezen is; dit onderzoek is trouwens steeds aangewezen bij zware rokers
  • voor de ASA-klassen II en III, zo hiervoor aanwijzingen bestaan, schildkliertesten aangewezen zijn
  • voor alle ASA-klassen, zo hiervoor aanwijzingen zijn, een zwangerschapstest aangewezen is

Bij ingrepen voor de ASA-klassen IV en V is een uitgebreide preoperatieve voorbereiding noodzakelijk (bloedonderzoek (complete formule, stolling, glycemie, ionogram, nierfunctie, leverfunctie), thoraxradiografie, electrocardiogram, echocardiografie (indien hiervoor aanwijzingen zijn), longfunctie, bloedgaswaarden, schildkliertesten (indien hiervoor aanwijzingen zijn) en zwangerschapstest (indien hiervoor aanwijzingen zijn).

Tenslotte wens ik te wijzen op het feit dat naast deze algemene preoperatieve onderzoeken uiteraard nog andere onderzoeken kunnen nuttig zijn naargelang de geplande ingreep zoals bijvoorbeeld een vasculair onderzoek bij een geplande prothese van heup of knie.

Richtlijnen i.v.m. een ingreep in dagkliniek

Enkel patiënten in klasse I en II komen in aanmerking voor een ingreep in dagziekenhuis; voor klasse III dient individueel geoordeeld te worden.

Exclusie criteria voor een ingreep in dagziekenhuis zijn:

  1. risico op maligne hyperthermie (spierziekten en/of positieve familiale anamnese)
  2. obesitas al of niet met ademhalingsproblemen en/of hemodynamische problemen
  3. koorts
  4. anemie
  5. pneumonie
  6. hartinsufficiëntie
  7. recent (minder dan 6 maanden) myocardinfarct
  8. onstabiele angina pectoris

Richtlijnen i.v.m. geneesmiddelen

Medicatie mag ononderbroken verder genomen worden behalve:

  1. coumarinederivaten: deze dienen minstens 1 week op voorhand gestopt en vervangen te worden door een therapeutisch laag moleculair gewicht heparine, dat opgestart wordt 36 uur na het stoppen van het coumarinederivaat; controle van de stolling is uiteraard aangewezen
  2. indien niet vitaal stop thiënopyridines (Plavix, Ticlid) en salicylaten 1 week op voorhand
  3. ACE-inhibitoren laatste dosis laten nemen daags voor de ingreep
  4. MAO inhibitoren 1 week op voorhand stoppen en vervangen door andere antidepressiva

De dag van de ingreep ‘s morgens mag chronische medicatie (bv. bètablokkers, aërosolen, glaucoompreparaten) met een kleine slok water op het normale uur ingenomen worden tenzij anders besproken.

Pre-anesthesie raadpleging

Indien u vragen hebt kunt u steeds contact op te nemen met de anesthesioloog van wacht via het onthaal van het ziekenhuis op tel. 09 224 71 11.

Een pre-anesthesie raadpleging is overigens de standaard bij mineure heelkunde (ASA-klassen III en IV), intermediaire heelkunde (ASA-klassen III en IV), bij majeure heelkunde (ASA-klassen I tot en met IV) en uiteraard steeds bij ASA-klasse V ongeacht het type ingreep.

“Nuchter”

Omtrent “nuchter zijn” voor een ingreep bestaat wel enige verwarring.

Volgens de recente (theoretische) richtlijnen over nuchter blijven voor een operatie bij gezonde patiënten die een electieve ingreep moeten ondergaan zijn toegelaten: heldere vloeistoffen drinken tot 2 uur voor de operatie, licht ontbijt nemen tot 6 uur en een stevige maaltijd tot acht uur voor de ingreep. Deze richtlijnen gelden ook voor kinderen en zwangere vrouwen. Bij kinderen jonger dan zes maanden mag borstvoeding of flesvoeding tot vier uur voor de anesthesie.

In de praktijk vraag ik de patiënt voor een electieve ingreep nuchter te blijven (zo wel voor drinken als voor voedsel) vanaf middernacht.